Formulir Penerimaan Mahasiswa Baru Tahun 2024

Jenis Pendaftaran *

Jalur Pendaftaran *

Pilihan I *

Pilihan II *

Nama Sekolah Asal *

Alamat Sekolah Asal *

Prestasi yang Pernah Diraih

Nama Lengkap *

Jenis Kelamin *

NISN *

Nomor Induk Kependudukan / KTP *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Agama *

Alamat Jalan *

Nama Dusun

Nama Kelurahan/ Desa

Kecamatan

Kabupaten *

Kode Pos

Tempat Tinggal

Moda Transportasi

Nomor Handphone *

E-mail Pribadi

Nomor Kartu Indonesia Pintar (KIP)

Kewarganegaraan *

Foto *

Foto harus JPG dan ukuran file maksimal 1 Mb

Nama Ayah *

Pekerjaan Ayah *

Nama Ibu *

Pekerjaan Ibu *

Nama Wali

Pekerjaan Wali

Jumlah Saudara Kandung

Pernyataan *

Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa data yang tertera diatas adalah yang sebenarnya.